Om niet voortdurend in een staat van ergernis te verkeren scherm ik me een beetje af van wat minister Schippers en staatssecretaris Van Rijn aanvoeren ter verdediging van de afbraak van ons zorgstelsel. Maar soms kan ik het niet nalaten toch te klikken op iets wat ik zie passeren.
Daardoor ben ik me nu weer aan het opwinden over het feit dat de minister bepaalt dat we niet de nieuwste versie van het classificatiesysteem gaan gebruiken in de geestelijke gezondheidszorg.
Dat systeem, de DSM, is aan allerlei kritiek onderhevig, maar daar gaat het nu niet om.
DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Dit kan de suggestie wekken dat het gaat om een diagnostieksysteem, maar het Amerikaanse ‘diagnostic’ kan beter vertaald worden als classificatie. Voor diagnose gebruiken zij ‘assessment’.
Dit classificatiesysteem is ten onrechte gebruikt als grondslag voor de DBC-declaratiesystematiek. Daar is de DSM helemaal niet geschikt voor.
Het gebruik van een classificatiesyteem voor de declaratie heeft allerlei ongewenste bijeffecten, onder andere dat je als zorgprofessional gedwongen wordt tot een classificatie, ook waar je klinisch gezien liever zou kiezen voor een beschrijvende diagnose. In de ggz zijn de meeste aandoeningen immers niet categoraal, maar dimensioneel verschillend van (statistisch) normaal en heeft het soms voordelen nog niet te classificeren. Bovendien gaat het geheel voorbij aan het feit, dat er binnen dezelfde classificaties grote verschillen zijn. Als er verder op deze weg wordt doorgegaan, dan is dat een enorme ontkenning van de heterogeniteit van problematiek die binnen dezelfde classificatie valt.
In de klinische zorg en het wetenschappelijk onderzoek worden we ons daarvan steeds beter bewust wat blijkt uit aandacht voor personalized medicine, gebruik van classificatieoverstijgende research domain criteria en genuanceerd omgaan met het begrip evidencebased medicine. Gaat de minister deze ontwikkelingen straks ook een halt toeroepen?
Het declaratiesysteem had dus al invloed op de inhoud en dat zien we nu weer bij deze beslissing van de minister om in 2016 de DSM-5 niet in te voeren ondanks een brief van de veldpartijen.
Een dergelijke inmenging in wat wij inhoudelijk doen speelt zich ook nog steeds af op een ander terrein namelijk het gebruik van de ROM als benchmark. ROM als benchmark!? Gaat dat over geneeskunde zult u zeggen, maar ik leg het uit. ROM staat voor Routine Outcome Monitoring en was bedoeld om tijdens de behandeling wat systematischer te beoordelen of er vooruitgang was bijvoorbeeld door een vragenlijst te gebruiken in de hoop daarmee het klinisch handelen te verbeteren. Er is geen zinnig mens, die meent dat je op deze manier een echte effectmeting kunt doen, laat staan dat je de kwaliteit van de hulpverlening van verschillende instellingen met elkaar zou kunnen vergelijken. (Dat is dus die ‘benchmark’).
Toch worden we door de zorgverzekeraars gedwongen daar heel veel geld en tijd in te steken, ondanks een vernietigend artikel van alle zes kernhoogleraren psychiatrie. Dit gebeurt vanuit de waan, dat de ggz transparanter wordt door het produceren van troebele cijfers.
Een declaratiesysteem misbruikt een classificatiesystematiek en een kwaliteitsvergelijking misbruikt de ROM.
Nog een laatste voorbeeld van hoe onze professionele autonomie steeds meer onder druk komt te staan. Als ik tegenwoordig probeer relevante informatie te halen uit een medisch dossier dan kan ik dat tussen allerlei onzin nauwelijks meer vinden. Het stikt van allerlei mededelingen, die met de inhoud van de zorg niets te maken hebben. ‘Brief gedicteerd’, ‘Dossier gelezen’, ‘Besproken in het overleg’. Al deze mededelingen hebben maar één doel, namelijk de tijd die besteed is aan een patiënt te verantwoorden. Boekhouding dus, die niet in een dossier thuishoort.
De toenemende invloed van de zorgverzekeraar op de inhoud van het werk werd door Joost Walraven in een blog ‘Insurance based medicine’ gedoopt. We kunnen de DSM nu omdopen tot ‘Declaratie Systeem Manual’ en het EPD tot ‘Economisch Patiëntendossier’.
Tja en wat maken we dan van de ROM? Regelrechte onzin meting?
